一、肾结核★（一）病因大多继发于肺结核，其次是骨关节结核及肠结核。1．病理型肾结核结核杆菌多经血行感染，最初常是双肾同时受累，结核杆菌进入肾皮质的肾小球血管丛中，形成多发性粟粒状结核结节，由于肾皮质的血运丰富，抵抗力和修复力较强，大多均可自行愈合，临床上常不出现症状，称为病理型肾结核。2．临床型肾结核双肾皮质的粟粒状结核结节，在全身或局部抵抗力降低的情况下，结核杆菌可经肾小球过滤到达肾小管，并在肾髓质的肾小管袢处停留，由于该处血流缓慢、血运较差，易形成结核病灶。继而病变经肾小管、淋巴管或直接蔓延并穿破肾乳头到达肾盏、肾盂，造成结核性肾盂肾炎，引起症状，称为临床型肾结核。3．肾结核的病理结核结节主要系纤维组织增生以及浆细胞、淋巴细胞和上皮样细胞围绕菌落的病灶浸润。病变逐渐扩大，几个小病灶彼此融合，中心坏死，形成千酪样脓肿或空洞，甚至形成肾积脓，全肾被破坏。4．输尿管结核及“肾自截”输尿管结核结节及溃疡可使输尿管壁纤维化，输尿管增粗、僵硬，管腔呈节段性狭窄，引起梗阻以上输尿管扩张和肾积水，进一步加重肾的破坏和肾功能的丧失。少数病人由于输尿管完全闭塞，全肾广泛钙化，混有干酪样物质，结核杆菌不能随尿进入膀胱，膀胱的继发结核病变好转或愈合，症状逐渐消失，称为“肾自截”，但肾内病灶仍然有潜在的危险。5．膀胱挛缩及对侧肾积水膀胱结核结节、溃疡、肉芽肿、纤维化，有时病变深达肌层，引起严重纤维组织增生和瘢痕收缩，使膀胱容量显著减少，即形成膀胱挛缩。膀胱壁的病变使对侧输尿管口狭窄并破坏其活瓣作用，导致尿液进入膀胱受阻或反流；膀胱挛缩使膀胱内压力升高而引起对侧肾积水。膀胱挛缩和对侧肾积水是肾结核常见的晚期并发症。6．尿道结核可来自前列腺和精囊结核，主要病理变化是结核性溃疡、纤维化以及后尿道病变、狭窄形成。（二）临床表现肾结核多发生于20-40岁的青壮年，男性多于女性．90%为单侧。尿频、尿急、尿痛最早出现尿频常是就诊时的主诉，主要是因含有结核杆菌的脓尿刺激膀胱黏膜引起。随着病程延长，病变延及膀胱，尿频加重，并伴有尿急、尿痛，晚期膀胱发生挛缩，尿频更显著，甚至呈尿失禁状态脓尿肾结核患者均有不同程度的脓尿，严重者呈洗米水样，含有碎屑或絮状物，显微镜下可见大量脓细胞血尿多为终末血尿，可为肉眼或显微镜下血尿，常在尿频之后发生，系膀胱三角区结核性溃疡出血引起腰痛和肿块肾结核一般无明显腰痛，当肾结核影响到肾包膜和继发感染时，或输尿管被血块、干酪样物质堵塞时，可发生钝痛或肾绞痛：输尿管结核病变梗阻造成肾积水或肾积脓时，腰部可能触及到肿块全身症状泌尿系统结核一般无全身症状，合并其他器官活动性结核时，可出现消瘦、发热、盗汗、贫血、乏力、食欲减退等症状：一侧肾结核合并对侧肾积水时，可出现慢性肾功能不全症状（三）诊断病史和临床表现①有慢性进行性加重的膀胱刺激症状，经抗生素药物治疗无明显疗效者②尿常规检查为酸性脓尿，尿中查见抗酸杆菌者③有肺结核或其他肾外结核病灶存在，且尿液检查异常者④发现有附皋结核者尿细菌学检查①晨尿找结核杆菌，连查3次②尿结核杆菌培养，需特殊设备特殊检查①尿路平片：可发现患肾局灶性钙化或弥漫性全肾钙化②静脉尿路造影(lVU)：可了解病变程度和范围。肾结核早期表现为肾盏边缘不光滑，如虫蛀样改变。病变较重者，肾盏不规则地扩大和模糊变形，有时可见空洞形成。更为严重者，肾功能丧失，患肾不显影，膀胱挛缩，对侧肾呈不同程度的积水③逆行肾孟造影：患肾显影不满意者行此项检查，可显示肾盏、肾盂破坏情况及输尿管形态变化④膀胱镜检查：可见膀胱黏膜充血、水肿、结核结节、溃疡、肉芽肿、瘢痕形成等病变，必要时取活组织检查。但当膀胱挛缩容量小于50ml时，不宜做膀胱镜检查⑤聚合酶链式反应(PCR)：检测结核杆菌的DNA用以诊断，但有一定假阳性率⑥免疫学诊断：放射免疫测定或酶联免疫吸附试验测定结核杆菌的抗原及抗体，能迅速准确地诊断肾结核延误肾结核诊断常见于：①满足于一般膀胱炎的诊治，未追查引起膀胱炎的原因；②诊断为膀胱结核，而不了解膀胱结核几乎多是继发于肾结核，忽视了主要的肾结核病变；③发现附睾结核等而忽视了其与肾结核的密切关系，未进一步做泌尿系统检查。（四）治疗1．药物治疗(1)早期肾结核病变较轻，范围局限于肾盏数的1/3，在正确使用有效的抗结核药物治疗后有可能治愈。(2)常用的抗结核药物：异烟肼、利福平、吡嗪 。一般多采用上述三种药联合治疗效果较满意。2个月后改为异烟肼或利福平口服，持续4-10个月，也可用 或对 水杨 口服。(3)治疗中注意监测肝功能检查。2．手术治疗严重肾结核需行手术治疗，术前及术后应进行抗结核药物治疗。(1)肾切除术①一侧肾结核破坏广泛，对侧肾正常，切除病肾。②双侧肾结核先积极行抗结核治疗，切除严重无功能的肾。③一侧肾结核已无功能，对侧严重肾积水，若肾功能代偿良好，先切除无功能肾，再解决对侧输尿管的梗阻；若肾功能代偿不良，则先引流积水的肾脏，再切除无功能肾。(2)肾部分切除术：适用于与肾盂相通、局限在肾一极的结核病灶，可考虑做肾部分切除术。(3)肾结核病灶清除术：适用于与肾盂不相通而位于肾表面的结核空洞病灶，药物治疗3-6个月无效者，可手术清除病灶组织．也可在B超引导下行脓肿穿刺，吸除脓液并注入抗结核药物治疗。(4)输尿管狭窄的手术：输尿管结核病变引起输尿管较局限的狭窄而导致肾积水，肾功能代偿良好者，使用抗结核药物治疗3-6个月后，切除狭窄段输尿管并行对端吻合术；如狭窄邻近膀胱，可施行输尿管膀胱吻合术。(5)挛缩膀胱的手术治疗①膀胱扩大术：结核性膀胱挛缩，切除病肾，经抗结核药物治疗3-6个月，待膀胱结核治愈后，可行膀胱扩大术。②输尿管皮肤造口术：挛缩膀胱合并对侧肾积水，输尿管全程明显扩张，全身状况尚可者，可在抗结核药物治疗的同时行输尿管皮肤造口术。③肾造口术：伴有尿*症，全身状况较差，不能耐受较大手术者，可在B超引导下行肾穿刺造口术。二、附睾结核★临床表现1．病程缓慢，一般表现为阴疆部肿胀，疼痛不明显，偶有急性发作2．附睾触及硬结，多局限于尾部或整个附睾。输精管变扭，可触及串珠状小结节，无触痛3．有时形成寒性脓肿，当与阴囊皮肤粘连或破溃流脓，可形成经久不愈的窦道诊断与鉴别诊断慢性附鬈炎病变常累及整个附睾，与阴囊壁无粘连，输精管无串珠状改变睾丸肿瘤肿物位于睾丸白膜内．B超有助于鉴别阴挺内丝虫病由丝虫侵犯精索的淋巴管，继发格索炎或附睾周围炎，形成的硬结位于附睾或输精管周围治疗药物治疗首先联合应用抗结核药物治疗，可以治愈手术治疗若病变较重，形成脓肿、窦道者，先抗结核治疗，待病变局限后，再行附睾切除术，并同时切除阴囊壁窦道，术中应尽量保留睾丸
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